Depresija

"Svjetska zdravstvena organizacija je ustanovila da je depresija 4. najveći svjetski zdravstveni problem, a 2020. godine biti će 2. svjetski zdravstveni problem. Depresija je najveći uzrok nesposobnosti među odraslima."

Murray i Lopez, 1996.


Uvod
Često neprepoznati poremećaj
Visoki postotak neliječenih i neprimjereno liječenih
Velika smrtnost
Gubitak radne sposobnosti
Tablica 1. 10 vodećih uzroka radne nesposobnosti u svijetu 1990.g. prema SZO
Kako prepoznati depresivni poremećaj i postaviti dijagnozu
Koji su kriteriji za veliku depresivnu epizodu (prema DSM-IV)
Oblici depresivnog poremećaja
Liječenje depresivnog poremećaja
Popis literature

Uvod

Depresija se ubraja u najranije opisane bolesti u povijesti medicine, a danas je to jedan od najčešćih psihičkih poremećaja. Tijekom druge polovine 20. stoljeća izrazito se povećala učestalost depresije, tako da po nekim mišljenjima ulazimo u doba melankolije. Veliki je problem što u općoj populaciji ima dosta zabluda, mitova i neznanja o depresiji i mnogi uopće ne znaju da je depresija bolest i ne traže stručnu pomoć. Često se misli kako je depresija samo prolazna slabost, nedostatak morala, odraz manje vrijednosti, to jest nešto što se rješava jakom voljom, čvrstom vjerom u Boga itd.
Epidemiološka istraživanja pokazuju kako svaka 5. žena i svaki 10. muškarac tijekom života može doživjeti barem jednu ozbiljnu depresivnu epizodu. Učestalost depresivnih poremećaja u općoj populaciji je između 3.6 i 6.8%, a po nekima je učestalost i znatno veća, čak i više od 20%.
Sukladno tome možemo pretpostaviti da u Hrvatskoj ima više od 100.000 osoba koje pate od raznih formi depresivnog poremećaja.
Depresija je poremećaj koji se javlja epizodično, a u više od 80% osoba s prvom depresivnom epizodom pojaviti će se nova depresivna epizoda. Neliječena depresivna epizoda u načelu traje od 6 mjeseci do 2 godine, a ponekad čak i uz pokušaj liječenja može trajati doživotno. Takvih slučajeva ima 15-20%. Neliječena depresivna epizoda praćena je znatno većim rizikom od javljanja nove depresivne epizode i kronifikacije postojeće.

Često neprepoznati poremećaj

Zbog neobaviještenosti, depresiju kao bolest često ne prepoznaju ni osobe koje pate od nje, kao ni njihova najbliža okolina, čak i kada depresija uzrokuje ozbiljne osobne, bračne, obiteljske i profesionalne poteškoće. Porazna je i činjenica da liječnici primarne zdravstvene zaštite ne prepoznaju čak i do 60% depresivnih osoba koje su im se obratile za pomoć. Razlog tomu, uz ostalo, jest i u pojavi brojnih somatskih simptoma u depresivnih bolesnika, odnosno, neke depresije su maskirane i imaju "šuljajući" karakter.

Visoki postotak neliječenih i neprimjereno liječenih

Zabrinjavajuća je činjenica da veliki broj depresivnih osoba uopće ne traži pomoć. S druge strane, porazna je činjenica to što se veliki postotak depresivnih bolesnika liječi neprimjereno jer uzima manje doze od terapijskih i/ili prerano prekida s uzimanjem antidepresiva, znatno prije vremena.

Velika smrtnost

Čak 15% osoba liječenih od tzv.velike depresije počini samoubojstvo, a među neliječenim depresivnim bolesnicima taj postotak je vjerojatno i veći. Među samoubojicama najveći je broj depresivnih osoba. Tomu u prilog govori slijedeća izreka: "Samoubojica gotovo nikada nije psihički zdrava osoba, a još manje osoba koja ne boluje od depresije". Obično početak i kraj depresivne epizode nose povećan rizik od samoubojstva. Samoubojstvo za neke depresivne bolesnike znači "izlaz iz patnje" jer im je život postao nepodnošljiv". Moguća su i tzv. samoubojstva nakon bilance, kada pacijent drži da je neizlječivo bolestan i strahuje od ponavljanja depresivne epizode. Ako je depresija praćena alkoholizmom, rizik od samoubojstva je znatno veći. Poremećaj u bračnim, odnosno obiteljskim odnosima također pridonosi većoj vjerojatnosti samoubojstva depresivne osobe.

Gubitak radne sposobnosti

Depresija nije praćena samo gubitkom životne radosti nego i smanjenjem i gubitkom radne sposobnosti.Radna nesposobnost, odnosno izostanci s posla, češći su zbog depresije nego zbog arterijske hipertenzije ili šećerne bolesti.

Tablica 1. 10 vodećih uzroka radne nesposobnosti u svijetu 1990.g. prema SZO

Uzroci Postotak od ukupnog
Unipolarna velika depresija 10.7
Sideropenična anemija 4.7
Nesreće 4.6
Alkoholizam 3.3
Kronična opstruktivna bolest pluća 3.1
Bipolarni afektivni poremećaj 3.0
Kongenitalne anomalije 2.9
Osteoartritis 2.8
Shizofrenija 2.6
Obuzeto-prisilni poremećaj 2.2

Kako prepoznati depresivni poremećaj i postaviti dijagnozu

1. Podaci koji se dobiju iz anamneze

1. Anhedonija - nesposobnost da se doživi zadovoljstvo
2. Povlačenje od prijatelja i roditelja
3. Nema motivacije, niska razina za toleranciju frustracije
4. Vegetativni znakovi
5. Gubitak libida; Gubitak na težini i anoreksija; Dobivanje na težini i hiperfagija; Niska razina energije, umor; Nenormalne mjesečnice; Buđenje rano ujutro (terminalna nesanica); otprilike 75% depresivnih bolesnika ima teškoće sa spavanjem, bilo nesanicu, bilo hipersomniju; Varijacije tijekom dana (simptomi su obično teži ujutro)
6. Opstipacija
7. Suha usta
8. Glavobolja

2. Podaci koji se dobiju ispitivanjem psihičkog statusa

1. Opći izgled i ponašanje - psihomotorna usporenost ili agitacija, slab kontakt očima, plačljivost, malodušnost, ne obraća pažnju na vanjski izgled
2. Afekt - sužen, snažan
3. Raspoloženje - depresivno, razdražljivo, frustriranost, tuga
4. Govor - nema spontanosti, jednosložne riječi, duge stanke, tih, polagan, monoton govor
5. Sadržaj misli - 60% depresivnih bolesnika ima suicidalne ideje, a 15% depresivnih počini samoubojstvo; opsesivne ruminacije; prožimajući osjećaj beznađa, bezvrijednosti i krivnje; zaokupljenost somatskim tegobama; neodlučnost; siromaštvo sadržaja, eventualno halucinacije i sumanutosti /teme sukladne raspoloženju: krivnja, siromaštvo, nihilizam, zasluženo proganjanje, zaokupljenost somatskim tegobama/, manjak spontanosti
6. Senzorij - lako ga je smesti, teškoće koncentracije, pritužbe na slabo pamćenje, očita dezorijentiranost, može biti oštećeno apstraktno mišljenje
7. Uvid i prosudba - mogu biti oštećeni

3. Popratna obilježja

1. Somatske pritužbe mogu prikriti depresiju ? osobito srčane, gastrointestinalne, genitourinarne, bol u križima ili ortopedske pritužbe, što se osobito često javlja u osoba starije dobi
2. Sadržaj sumanutosti ili halucinacija, kada su prisutne, obično je sukladan depresivnom raspoloženju; najčešće su sumanutosti krivnje, siromaštva i zasluženog proganjanja, kao i somatske i nihilističke (kraj svijeta) sumanutosti. Raspoloženju nesukladne sumanutosti jesu one sa sadržajem koji nije u jasnoj vezi s dominirajućim raspoloženjem, kao što su sumanutosti nametanja misli, emitiranja misli i kontrole ili sumanutosti proganjanja koje nisu u vezi s depresivnim temama

4. Obilježja vezana uz dob.

Depresija se može različito očitovati, ovisno o dobi.

1. Predpubertetska dob - somatske pritužbe, agitacija, anksiozni elementi i fobije
2. Adolescencija - zlouporaba (psihoaktivnih) tvari, antisocijalno ponašanje, nemir, izostajanje iz škole, problemi u školi, promiskuitet, povećana osjetljivost na odbacivanje, slaba higijena
3. Starija dob - kognitivni deficiti (gubitak pamćenja, dezorijentiranost i smetenost), pseudodemencija ili simptomi demencije


Koji su kriteriji za veliku depresivnu epizodu (prema DSM-IV)

Pet (ili više) od slijedećih simptoma prisutni su tijekom dvotjednog razdoblja i predstavljaju promjenu od ranijeg djelovanja; barem jedan od simptoma je ili (1) depresivno raspoloženje ili (2) gubitak zanimanja ili uživanja.

Napomena: Ne uključivati simptome koji su jasna posljedica općeg zdravstvenog stanja ili sumanutosti ili halucinacije nesukladne raspoloženju.

1. depresivno raspoloženje veći dio dana, gotovo svaki dan, što se navodi kao subjektivna pritužba (npr. osjeća se tužno ili prazno) ili to stanje vide druge osobe. Napomena: U djece i adolescenata može biti prisutno razdražljivo raspoloženje.
2. Značajno smanjeno zanimanje ili uživanje u svim, ili gotovo svim aktivnostima veći dio dana, gotovo svaki dan (što se navodi kao subjektivna pritužba ili to stanje vide druge osobe).
3. Značajan gubitak tjelesne težine bez dijete ili pak dobivanje na težini (npr. promjena više od 5% tjelesne težine u mjesec dana), ili smanjenje ili povećanje apetita gotovo svakog dana. Napomena: U djece, gubitkom se smatra nemogućnost dostizanja očekivane težine.
4. Nesanica ili hipersomnija gotovo svakog dana.
5. Psihomotorna agitacija ili retardacija gotovo svakog dana (što vide druge osobe, a ne samo kao subjektivni osjećaj nemira ili usporenosti).
6. Umor ili gubitak energije gotovo svakog dana.
7. Osjećaj bezvrijednosti ili velike i neodgovarajuće krivnje (može biti i sumanuta) gotovo svakog dana.
8. Smanjena sposobnost koncentracije, smetnje mišljenja, može se javiti i jaka neodlučnost, gotovo svaki dan (bilo kao subjektivni osjećaj ili vidljivo od strane drugih).
9. Ponavljajuća razmišljanja o smrti (ne samo strah od smrti), ponavljajuće samoubilačke ideje bez specifičnog plana, ili pokušaji samoubojstva, ili specifičan plan za izvršenje samoubojstva.

1. Simptomi ne zadovoljavaju kriterije za miješanu (manični elementi) epizodu.
2. Simptomi uzrokuju klinički značajne smetnje ili oštećenja u socijalnom, radnom ili drugom važnom području djelovanja.
3. Simptomi ne nastaju kao neposredni fiziološki učinak (psihoaktivne) tvari (npr. zlouporaba droga ili lijelova) ili općeg zdravstveng stanja (npr. hipotiroidizam).
4. Simptomi se ne mogu pripisati žalovanju, tj. ne nastaju nakon gubitka voljene osobe, simptomi traju duže od 2 mjeseca i obilježeni su značajnim djelatnim oštećenjem, bolesnom zaokupljenošću s bezvrijednošću, samoubilačkim idejama, psihotičnim simptomima ili psihomotornom usporenošću.


Oblici depresivnog poremećaja

Velika i mala depresivna epizoda

Ako neka osoba ima najmanje 5 od nabrojenih simptoma u trajanju od najmanje 2 tjedna, govorimo o tzv. velikoj ili major depresivnoj epizodi.
Kada su prisutna samo 4 ili manje simptoma, govorimo o tzv. maloj ili minor depresiji.

Psihotična i nepsihotična depresivna epizoda

Ako su prisutne depresivne sumanute ideje i halucinacije, radi se o psihotičnoj depresiji. Ovaj oblik neodgodivo zahtijeva bolničku obradu i liječenje. Depresivne sumanute misli očituju se kao ideje propasti i osiromašenja, zatim ideje krivnje i samooptuživanja te hipohondrijske (uvjerenost da boluje od teške i opasne somatske bolesti) i nihilističke ideje (osjećaj da nema nikoga na svijetu, da tjelesni organi ne rade ili ne postoje).
Nepsihotična se depresija može očitovati kao blaga, umjereno teška ili teška depresivna epizoda. U liječenju nepsihotičnih depresija antidepresivi pokazuju veliku terapijsku učinkovitost i uspješni su u 60-80% bolesnika. Kod liječenja nepsihotičnih depresija, antidepresive se nekada treba kombinirati i s antipsihoticima.

Reaktivne depresije

Predstavljaju reakcije na životne probleme i stresne situacije kao što su smrt bliske osobe, gubitak posla, razvoditd. Ova su stanja jače izražena od osjećaja tuge i nesreće u svakodnevnom životu, traju duže nego što je to uobičajeno, a simptomi obično uključuju tjeskobu, smetnje spavanja i gubitak apetita. Psihoterapija predstavlja terapiju izbora, a mogu se dati kratkotrajno i benzodiazepini zbog anksioznosti i nesanice.

Sekundarne depresije

Sekundarne depresije su stanja koja se razvijaju u osoba koje boluju od različitih tjelesnih, zaraznih, endokrinoloških i neuroloških bolesti. Potrebno je liječiti osnovnu bolest, a primjena antidepresiva je simptomatska (pomoćna) terapija.
Depresivna stanja mogu biti izazvana i različitim lijekovima, kao što su kortikosteroidi, digitalis, indometacin, fenotiazini, benzodiazepini, klonidin, oralni kontraceptivi.

Postpartalna depresija
Tzv. porodiljna tuga prisutna je u dijela rodilja koje postaju blago depresivne, anksiozne, napete, imaju poteškoća sa spavanjem. Ova stanja traju nekoliko sati ili dana, a onda spontano iščeznu. Međutim, postpartalna depresija (depresija koja se javlja u razdoblju babinja) može biti ozbiljan poremećaj koji zahvaća oko 10% rodilja pri čemu one imaju velikih problema u obavljaju uobičajenih aktivnosti. Postpartalna depresija može se očitovati vrlo dramatično. Nije riječ samo o hormonalnoj buri, nego i o sučeljavanju s posve novom situacijom, doživljajem materinstva.

Klimakterična depresija

Depresivna stanja koja se javljaju u žena u dobi između 45. i 50. godine i obično se pripisuju klimakteriju. Klimakterij ne znači samo hormonalnu promjenu, nego i životnu prekretnicu te sučeljavanje sa starošću i pitanjem životne bilance.
Psihoterapija je ovdje od velike važnosti, posebice kada ne pomaže hormonalna terapija. Uz to su indicirani i antidepresivi.

Ponavljajući depresivni poremećaj
Kada se u neke osobe ponavljaju tzv. velike depresivne epizode bez epizoda povišenog raspoloženja i hiperaktivnosti koje zadovoljavaju kriterije za maniju, govori se o ponavljajućem depresivnom poremećaju. Stupanj izraženosti simptoma može biti različit, tako da razlikujemo blage, umjereno teške i teške nepsihotične depresivne epizode i psihotične depresivne epizode koje su uvijek težak duševni poremećaj. Depresivne epizode obično traju oko 6 mjeseci, ali dužina trajanja može varirati od 3 do 12 mjeseci. Ponavljajuće depresije se dva puta češće susreću u žena nego u muškaraca. U liječenju ponavljajućeg depresivnog poremećaja od velike je važnosti dugotrajna primjena antidepresiva i njihova profilaktička primjena.

Sezonska depresija

Simptomi se obično pojavljuju u jesen, pogoršavaju zimi, a nestaju u proljeće ili ljeto. Uz sniženo raspoloženje, smanjenu aktivnost, letargiju i oslabljen libido, prisutni su atipični simptomi kao što su pojačan apetit, pojačana želja za ugljikohidratima, porast težine, pretjerana potreba za spavanjem i pogoršanje raspoloženja u poslijepodnevnim satima. Bolesnici dobro reagiraju na liječenje svjetlom.

Atipična depresija
Očituje se pojačanim apetitom, što je obično praćeno porastom težine, pretjeranim spavanjem, uz diurnalnu varijaciju, a mogu biti prisutni različiti somatski simptomi. Vlada uvjerenje kako ove depresije dobro reagiraju na inhibitore monoaminooksidaze (moklobemid).

Kronični bolni sindrom

Kronična je bol čest pratilac depresije. Isto tako, osobe koje pate od bolesti koje su praćene boli, često pokazuju znakove depresivnog poremećaja. U nekih osoba kronični se bolni sindrom može očitovati kao oblik tzv. maskirane depresije.

Liječenje depresivnog poremećaja


Depresivne se epizode mogu liječiti u velikom broju - u gotovo 70-80% slučajeva.
Prvi korak pri liječenju znači donošenje odluke gdje će se liječenje provoditi, da li ambulantno ili u bolnici. Rizik suicida, očita nesposobnost da se održi briga o samome sebi, uključujući prehranu, oblačenje i osobnu higijenu te potreba za dijagnostičkim razjašnjavanjem stanja zahtijeva hospitalizaciju. Osobito je važno dobro procijeniti rizik mogućeg pokušaja suicida o čemu bolesnici, rjeđe govore spontano, već ih to treba direktno pitati. Ne treba se pri tome bojati da će to povrijediti bolesnika ili da će ga to usmjeriti k takvom razmišljanju ili štoviše potaknuti da to i učini. Nesuradljivost obitelji također je dodatni čimbenik da se liječenje obavi u bolnici. Bolesnici s depresijom koja je blažeg karaktera i gdje nema jačih suicidalnih ideja, mogu se liječiti ambulantno.

Najbolje rezultate u liječenju daje kombinacija farmakoterapijskih i psihoterapijskih mjera. Depresivne se epizode mogu liječiti u velikom broju - u gotovo 70-80% slučajeva. Bolesnika već na samom početku liječenja treba obavijestiti da je njegov poremećaj vjerojatno nastao kao rezultat međudjelovanja različitih biokemijskih i psiholoških čimbenika te da će se u liječenju rabiti i lijekovi i različite psihološke metode liječenja. Također je neobično važno upozoriti bolesnika da to nije bolest koja se može vrlo brzo ukloniti i da lijekovi koje uzima ne djeluju poput onih koji se uzimaju protiv glavobolje. Djelovanje lijekova koji se rabe u depresiji nastupa s latencijom od dva, tri, četiri, a katkad čak i šest tjedana. Stoga bolesnika treba upozoriti da izostanak brzog terapijskog učinka ne znači da je lijek nedjelotvoran, već samo da ga još nije uzimao dovoljno dugo da bi iskusio njegovo povoljno djelovanje. Također mu treba objasniti da lijekovi izazivaju određene nuspojave koje nisu uvijek ugodne, međutim koje upućuju na to da je lijek prisutan u organizmu, da onda djeluje i da će uskoro započeti i ono djelovanje zbog kojeg ga bolesnik i uzima. Bolesniku treba objasniti da će u većini slučajeva poboljšanje sna i apetita biti rani znakovi poboljšanja, a potišteno raspoloženje popraviti će se zadnje.

Pregled antidepresiva registriranih u Hrvatskoj

Fluoksetin, Paroksetin, Fluvoksamin, Moklobemid, Sertralin, Sulpirid, Trazodon, Amitriptilin, Klomipramin, Maprotilin, Tianeptin.
Odabir antidepresiva može se vršiti na temelju podataka o povoljnu djelovanju tih lijekova u jednoga od članova obitelji ako je taj bio liječen zbog depresije, odnosno na temelju podataka o prethodnom bolesnikovu reagiranju na te lijekove. Ako takvi podaci ne postoje, rukovodit ćemo se poznavanjem nuspojava pojedinih lijekova, osobito njihovim sedativnim i antikolinergičkim osobinama. Lijek treba davati najmanje četiri do šest tjedana i to u punoj terapijskoj dozi. Ako nakon tog perioda nema zadovoljavajućeg poboljšanja, treba promijeniti lijek, tako da se uvede lijek druge farmakološke skupine, odnosno drugog mehanizma djelovanja.

Ako farmakoterapija kroz duži period ne dovede do zadovoljavajućeg poboljšanja u terapiji se može primijeniti i elektrostimulativna terapija. Ta vrsta terapije je indicirana i kada je potreban brz terapijski odgovor tj. u slučajevima velikog rizika od suicida. U bolesnika s vrlo izraženom psihotičnom slikom biti će potrebno uključiti i antipsihotike. Antipsihotička terapija isprva će biti dominantna, a antidepresivi se trebaju postupno uvoditi kako se znakovi psihoze smanjuju. Bolesnici sa sezonskim afektivnim poremećajem mogu dobro reagirati na fototerapiju ili deprivaciju sna.

Antidepresivno djelovanje treba se nastaviti najmanje 12 mjeseci nakon povlačenja znakova prve depresije, odnosno ono treba trajati dulje ako je prethodna epizoda trajala dulje. U bolesnika u kojih su se depresivne epizode javljale s velikom učestalošću trebat će nastaviti profilaktičku terapiju koja može biti i trajna. U slučajevima kada se nakon određenog vremena odlučimo na prekid terapije on mora biti postupan tijekom najmanje dva tjedna pa do dva mjeseca.

Glede psihoterapije, u liječenju depresije rabe se najčešće interpersonalna, kognitivna i bihevioralna terapija.

Popis literature

1. Hotujac Lj.: Poremećaji raspoloženja, Medicus, 7:59-7O, 1998.
2. Jakovljević M.:Antidepresivi:dileme, mitovi i činjenice, Medicus, 7:71-82, 1998.
3. Jakovljević M.: Depresija-prepoznavanje i liječenje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, Pro Mente Zagreb, 7-27, 1998.
4. Kaplan "Naklada Slap", Jastrebarsko 1998.
5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition - DSM IV, American Psychiatric Association, Washington DC, 1994.
6. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb Ja. Synopsis of Psychiatry, seventh edition, Williams and Wilkins, Baltimore, 1994.

( Izvor: www.plivamed.com )